O Papel Educativo de Agentes Comunitárias de Saúde na Estratégia Saúde da Família: o Desafio da Educação Libertadora
Autores:
Janine Moreira – jmo@unesc.net
Heliete Rocha dos Santos – helieterocha@gmail.com
Elisabete Gonçalves – bethymgj@yahoo.com.br
Fábio Cossa de Souza – biofacs@hotmail.com
Josiane Luzia Scussel – sjosis@yahoo.com.br
Patrícia Vieira – patricinhamg@bol.com.br
THE ROLE OF COMMUNITY HEALTH AGENTS IN A STRATEGY FOR FAMILY HEALTH: THE CHALLENGE OF THE EDUCATION THAT PROMOTES FREEDOM
RESUMO
Este artigo traz reflexões sobre educação em saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF), pautando a compreensão que agentes comunitárias de saúde (ACS) têm acerca de seu papel enquanto educadoras de saúde. Baseia-se em uma pesquisa empírica realizada com 129 agentes comunitárias das 26 equipes da ESF da cidade de Criciúma, sul do estado de Santa Catarina. O objetivo é refletir em que medida as ACS conseguem ser um elo entre o saber científico e o saber popular, possibilitando uma prática dialógica em educação em saúde. Para tanto, traz considerações sobre a contextualização da educação em saúde no Brasil, com foco na questão do entendimento do processo saúde-doença, implicando este em uma concepção de sujeito e em uma atitude educativa. Como referencial, se fundamenta na pedagogia libertadora de Paulo Freire. Conclui que a dimensão educativa das ACS é entendida como “transmissão de informações”, em uma concepção bancária, trazendo o entendimento de “conscientização” como “sensibilização” e não no sentido originário freireano, portanto, não sendo as ACS mediações para a troca de saberes entre profissionais e comunidade/usuários dos serviços de saúde. Nestes sentido, o trabalho de revisitação de Paulo Freire na concretude da educação em saúde ainda precisa ser realizado.
Palavras-chave: educação em saúde, agentes comunitárias de saúde, Estratégia Saúde da Família, educação libertadora.
ABSTRACT
This article reflects about health education as a family health strategy, it mentions the responsibility that community health agents have while health educators. The article is based in an empirical research held with 129 community agents from the 26 groups of Criciuma town, south of Santa Catarina. The aim is to reflect at which point the agents can be the link between scientific knowledge and the popular knowledge, making it possible to have health education based in meetings/dialogs. It brings considerations about the contextualization of the health education in Brazil, focusing the question between the understandings of the process health-illness, implicating on the understanding of the individual in an educational attitude. As reference the research is based on the teachings of Paulo Freire “education that promotes freedom”. It concludes that the education knowledge of the agents is understood as, “information transference”, in a comparison to stored data, bringing to the understanding the “consciousness” as “awareness” and not in the sense originated from freire´s understandings, therefore, not being the agents the mediation for the exchange of knowledge among professionals and the community health user’s. In this sense, the project of Paulo Freire taking as a meaning of concretization about health education, still needs to be done.
Key words: health education, community health agents, Family Health Strategy, education that promotes freedom.
Este artigo traz reflexões sobre educação em saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF), pautando a compreensão que agentes comunitárias de saúde (1) (ACS) têm acerca de seu papel enquanto educadoras de saúde. Pauta-se em uma pesquisa empírica realizada com 129 agentes comunitárias das 26 equipes da ESF da cidade de Criciúma, sul do estado de Santa Catarina. A opção por estudar as ACS se deu em função de ser esta categoria integrante da equipe da ESF (que é formada, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro – que comumente é o coordenador da equipe -, um auxiliar de enfermagem e até seis agentes comunitários de saúde), que possui o papel de articular os profissionais da saúde e a população, na medida em que as agentes são pessoas oriundas da comunidade. Assim, seriam o elo entre o saber científico dos profissionais e o saber popular da comunidade, sendo elas próprias representantes deste saber popular, uma vez não haver a necessidade de uma formação específica para o desempenho desta atividade. Nosso questionamento é em torno de que se estariam estas agentes conseguindo ser este elo, ou se, ao contrário, estariam imbuídas do mesmo modelo autoritário da antiga educação sanitária, a que o próprio ESF, em sua concepção, se contrapõe. O referencial que nos orienta é o de Paulo Freire, compreendido como possibilitador da construção de uma educação em saúde pautada na noção de empoderamento. Assim, nos perguntamos: em que medida as agentes comunitárias de saúde conseguem ser elo entre o saber científico e o saber popular, possibilitando uma prática dialógica em educação em saúde? Esta pergunta buscará ser respondida a partir do questionamento do entendimento que estas agentes têm sobre seu trabalho enquanto educativo que, por sua vez, guarda estreita relação com sua concepção de saúde e de doença.
Este texto primeiramente traz considerações sobre a contextualização da educação em saúde no Brasil, com foco na questão do entendimento do processo saúde-doença, implicando em uma concepção de sujeito e em uma atitude educativa. Em meio a estas considerações são colocadas algumas dimensões da referida pesquisa com as agentes comunitárias de saúde, que foram identificadas com nomes de frutas e suas falas corrigidas, retirando-se os vícios da linguagem falada. Como segunda e última parte, coloca alguns aspectos da pedagogia libertadora de Paulo Freire, refletindo sobre o conceito de “conscientização” e encaminhando para as conclusões. Desse modo, busca-se averiguar se na prática de educação em saúde este conceito ganha de fato o sentido genuíno do autor, ou, como suspeitamos, se está deturpado para o viés da “sensibilização” (convencimento), como já apontado por Moreira, Santos, Teixeira e Frota (2007).
Saúde, Doença e Prática Educativa
Refletir sobre a dimensão educativa dos profissionais da saúde implica no entendimento do que é saúde e doença. A partir de uma lógica reducionista biologicista, pautada no paradigma cartesiano de separação mente-corpo, hoje tem-se o desafio de sua superação, concebendo-se o homem em sua integralidade bio-psico-sócio-cultural. No primeiro caso, temos saúde e doença compreendidos de formas estanques, como “acontecimentos” no organismo; no segundo, temos saúde e doença compreendidos enquanto processo, que envolve um organismo biológico, um ser psicológico, uma pessoa em interação social e afeita às condições sociais, econômicas e culturais. Na primeira situação, temos atuações verticais de profissionais da saúde para com a população, uma vez aqueles se entenderem como possuidores do saber científico necessário para a cura das doenças. No segundo caso, temos a tentativa de estabelecimento de uma relação horizontal entre profissionais e população, uma vez o processo saúde–doença ser compreendido em meio às condições de vida e segundo a inteligibilidade dos próprios sujeitos. Entre estes pólos, temos uma diversidade de concepções de saúde e de doença que, por sua vez, orientarão práticas diferenciadas de educação em saúde.
Ainda que o entendimento de “saúde” e “doença” de nossas ACS tenha sido diversificado, e que em se tratando de uma pesquisa qualitativa se possa “dar luz” a respostas minoritárias, é importante registrar um direcionamento maior das respostas. Massivamente, o entendimento de saúde é pautado num bem estar físico, psicológico e social, este último no sentido de um bom relacionamento com as pessoas. Algumas respostas acrescentavam a este conjunto a situação econômica e social, no sentido de condições materiais de vida. Nenhuma resposta enfatizou apenas saúde no sentido biológico.
No que tange o entendimento de “doença”, houve o acompanhamento da noção anterior de que se trata de um evento multicausal, que engloba a dimensão corporal, psicológica, social (relacionamentos), e algumas respostas adicionando a estas a dimensão econômico-social (condições de vida). Mas, contrariamente o ocorrido com “saúde”, a “doença” ganhou entendimentos puramente físicos. Talvez isto se deva porque “doença”, historicamente, foi elaborada como algo “concreto” porque localizado no corpo, ao contrário de “saúde”, que muitas vezes foi identificada enquanto “ausência de doença”, ou seja, em sua negatividade, e então, sentida quando “se a perdeu”.
O entendimento de saúde e doença buscado em nossa pesquisa tinha o sentido de subsidiar o entendimento das ACS sobre seu trabalho enquanto educadoras, ou seja, como compreendiam a dimensão educativa de seu trabalho. Aqui, o termo “transmissão de informações” imperou, mostrando uma concepção educativa pautada no ensinamento/orientação do profissional para com a população. Mas também houve alguma ênfase na troca entre os saberes. Esta resposta minoritária combina com o entendimento do “papel dos usuários”, também majoritariamente entendido como o de cuidar da saúde, buscar ajuda, seguir as orientações e tomar os medicamentos. E qual o papel dos profissionais de saúde? Complementariamente, o de orientar, informar, prevenir, ouvir para tentar ajudar. De outro lado, a dimensão apontada sobre a dimensão educativa de seu trabalho combina com a concepção sobre “doença” como somente física, mas não combina com o entendimento de saúde e doença como multicausal. Ou será que combina? Um percurso histórico, permeado pelas falas de nossas agentes, nos mediará esta compreensão.
Historicamente, a educação em saúde percorreu vários momentos, acompanhando as concepções de saúde-doença. Smeke e Oliveira (2001) percorrem a história das práticas e concepções educativas em saúde no Brasil, apontando nelas as concepções de sujeito. A primeira concepção de sujeito, do início na história da saúde pública brasileira, em finais do século XIX e primeira metade do século XX, seria a do sujeito consumidor de tecnologia biomédica. É um período marcado por práticas autoritárias de combate às doenças, no entendimento de uma ação sanitária nas condições de vida da população, tendo-se a instauração de uma atitude racional e laica (racionalidade técnico-científica) em contraposição a atitudes místico-religiosas, caracterizando a chamada “polícia sanitária”.
As ações das autoridades médicas incidiam majoritariamente sobre a população pobre das cidades, vista a partir de seus comportamentos, considerados insalubres e imorais. A construção das vilas operárias (bastante presentes em Criciúma) se origina daí, no intento de combate aos cortiços, numa reprodução empobrecida das casas burguesas (CUNHA, 1988). É a higienização social, trazendo uma ação educativa coercitiva que coloca no indivíduo a causa de sua doença, a partir de sua ignorância acerca das normas de higiene e de sua classe social, orientada por uma visão biologicista de saúde-doença, descaracterizando-se seus condicionantes sociais. Chega-se na ação eugênica de purificação da raça, caracterizada por projetos educativos em saúde, propondo-se hábitos de vida e casamentos somente entre “raças superiores”, no intento de evitar a proliferação de seres “inaptos”, com ações específicas nas escolas, para se atingir as crianças, “promessas do futuro” (MARQUES, 1994, STEPHANOU, 1997).
Considerando as concepções e as práticas higienista e eugenista que hegemonizavam a Educação em Saúde nesse período, a concepção de sujeito aí explicitada é a de um povo-brasileiro culpabilizado individualmente, mas redimível pela subsunção às engrenagens da ordem social, cujas estratégias se pautavam pela biologização determinista (genético-hereditária) do processo saúde-doença. (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.120. Grifo das autoras).
Reportamo-nos a fala da agente ACS “Pera”, que nos dá esta dimensão higienista:
“[...] pra essas crianças que a gente vê no meio do esgoto, no meio de muita coisa, [...], falta muita estrutura familiar, então é isso que a gente tenta levar pra eles, um pouco de estrutura, carência familiar, muito alcoólatra, muita droga, muita coisa que a gente tenta assim... mas os recursos são poucos, porque tu mandas pra psiquiatra, tu mandas... só que assim, a mulher reclama porque o marido foi pro bar, aí o filho saiu e se drogou, aí tu ficas de mãos atadas, [...] acho que uma estrutura familiar tem tudo a ver com saúde e rede de esgoto, essas coisas, que todo mundo sabe, todo mundo vê, pavimentação, na verdade [...] precisa mais agora é investir, [...] porque tu vês, as pessoas já são leigas, está criança descalça, sem um calçado, sem uma bermuda, uma cuequinha, peladinha lá no meio do pântano, tu vês coisas assim, que te arrepia, aí tu chegas e diz: mãe, isso não pode! A mãe é ignorante, a vacina está atrasada, às vezes tu tens até que brigar, tu tens que acionar o Conselho Tutelar, às vezes tu tens que ameaçar com o Conselho Tutelar, porque não vem fazer a vacina, isso tudo.”
Compreendendo em sua singularidade a preocupação da agente para com a saúde e a segurança das crianças de sua comunidade, e o sentido de sua responsabilidade para com esta situação, há de se localizar, todavia, o viés higienista que ela apresenta, ao lado de uma preocupação com as condições materiais de existência. A história mostra que as preocupações que motivam as ações são multifacetadas e muitas vezes, legítimas, mas não impedem que ações verticais sejam acionadas em um olhar também verticalizado.
A valorização da vida urbana e da fábrica irá contextualizar a aproximação entre vida e ciência (com seu produto, a tecnologia), hegemonizando o conceito de saúde “como capacidade de consumo de tecnologia por meio da assistência médica” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.121). O estabelecimento de políticas públicas dos países sub-desenvolvidos sofre influência do país que lutava pela hegemonia mundial contra a antiga União Soviética, os Estados Unidos, na então Guerra Fria. Houve a abertura para tecnologias advindas dos EUA, expressas tanto por produtos industriais de suas empresas multinacionais, como de tecnologias educativas consideradas modernas, dispostas a educar o homem comum para aceitar a incorporação de novos produtos - modernos – advindos destas empresas. Estas eram baseadas no referencial comportamentalista/difusionista, que tem como pressuposto difundir as inovações entre os líderes comunitários para convencê-los a adotá-las e serem multiplicadores em seus meios. O trabalho educativo se pauta na eliminação da resistência do homem comum, explicada por sua suposta ignorância. A idéia era difundir os novos padrões produtivos (no caso da saúde, medicamentos, processos de intervenção) para que fossem adotados. Nos tempos atuais, a agente ACS “Melancia” nos esclarece que: “[...] o paciente vem, tu encaminhas, tipo, um preventivo, ele está com sérios problemas, tu consegues, tu consegues convencer o paciente, é só tu quereres”. Perguntamo-nos: ao par da preocupação com a saúde da paciente, qual dimensão educativa pauta a ação de convencimento?
O período desenvolvimentista do Brasil, anos 1950 e 1960, é o desta hegemonia estadounidense, o que na saúde caracteriza-se por esta subordinação à tecnologia, numa privatização e mercantilização do processo saúde-doença. Mas também é o período da alfabetização de adultos e dos primórdios de uma medicina comunitária. Estas ações tanto apresentavam um viés populista hegemônico, como alternativas de enfrentamento ao status quo, numa perspectiva contra-hegemônica. Neste último encontra-se o início dos trabalhos de alfabetização de adultos de Paulo Freire, assim como ações gerais em prol do direito de voz da população. Segundo Smeke e Oliveira (2001), neste movimento contraditório,
[...] ainda não prevalece o questionamento radical do direito de ter saúde, mas se começa a relacioná-la com as condições de vida e com a participação nos encaminhamentos dos problemas, considerando, entretanto, que a própria educação poderia resolvê-los. Vai sendo alimentada a dicotomia preventivo-educativo versus curativo-assistência médica. (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.122).
O modelo da medicina curativa, pautado na assistência médica, é intensificado no período de ditadura militar no Brasil. “Neste período, Educação em Saúde é igual a controle e o sujeito é despossuído da terra (êxodo rural), de valores tradicionais (hiperurbanização/favelização) e de bens, mas re-valorizado pela ótica do consumo” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.123). Esta situação possibilitou novas formas de pensar o processo saúde-doença e a educação em saúde, configurando resistências sociais, chegando-se também ao questionamento entre a relação do saber acadêmico e do saber popular. Os anos 1970 vão trazer estas resistências, associadas com o esgotamento do modelo econômico pautado na assistência do Estado aos setores privados e na deteriorização das condições de vida da maior parte da população. Paulo Freire começa a ser retomado no final da ditadura militar, e “uma nova concepção de sujeito agora vem explicitamente dada pelo coletivo e pela pobreza valorizados na inclusão eclesiástica” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.123). Seria o que as autoras denominam de uma concepção de sujeito caracterizado como “reformador”.
Neste contexto, também se modifica a educação em saúde que, de uma prática oriunda de professores primários, passa a ser demandada por uma profissionalização a nível universitário, própria da área da saúde, ampliando a visão do processo saúde-doença como multicausal, distanciando-se da orientação impositiva das práticas higienistas. A ACS “Uva” corrobora essas questões na medida em que afirma:
“Saúde pra mim é, abrange muitas coisas, qualidade de vida, saneamento básico tudo, tudo. E não é aquele termo que se usava antigamente que saúde é a ausência de doença. Não é mais, eu acho que saúde abrange tudo, qualidade de vida, as pessoas terem pelo menos o que comer, o que vestir, onde dormir, então, para mim isso é qualidade de vida, é saúde.”
Esta visão também está presente na ACS “Banana”, que nos relata:
“[...] tu podes estar com uma dor de cabeça e podes não estar ligando para aquela dor de cabeça, convives bem. Então, é também, o que é ter saúde? É ter um bom saneamento, ter lazer, ter... as pessoas poderem ter mais estudo, ser, ter mais facilidade, não... poder ter as pessoas mais estudo, porque às vezes o estudo não é pra todos, é acesso, isso, mais acesso aos estudos, e assim oh, lazer pouco tem, e isso faz parte da saúde também, porque se tu tens lazer, às vezes tu não ficas doente porque tu tens o lado econômico também, mais digno, o trabalho, ter trabalho para todos, porque às vezes não tem trabalho digno para todas as famílias, aí não tem saúde na casa também.”
Ao contrário do que considera grande parte das agentes, pautadas na visão reducionista de saúde, como a ACS “Manga” expõe:
“Doença eu acho que é aquilo [que] realmente for detectado por diagnóstico médico... porque tem muita gente que faz uma doença, coloca na cabeça que tem uma doença, e realmente acaba tendo a doença. Então, assim doença só aquilo que for realmente diagnosticado, que for constatado por exame mesmo.”
Neste percurso histórico, são questionados vários aspectos das práticas antigas: a relação autoritária entre educador-educando, pautada na persuasão e transmissão de conhecimentos; a visão biomédica do processo saúde-doença, pautada no cientificismo que não dá respostas à complexidade dos problemas de saúde enfrentados pela população; o padrão de desenvolvimento capitalista e as conquistas científicas, que agravaram a disparidade social; a dimensão educativa das práticas dos profissionais de saúde, alinhada com as demandas sociais. Neste sentido, as práticas de educação em saúde vigentes eram incompatíveis com a visão de sujeitos críticos (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Intensifica-se a preocupação com a autonomia dos sujeitos “e, portanto, com o processo de constituição de sujeitos sociais competentes e responsáveis por transformações sociopolíticas voltadas para os seus interesses” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.125). É neste contexto que nasce a concepção do “direito à saúde”, tendo a última constituição federal, de 1988, formulado a proposta do SUS, sendo o controle social um de seus princípios. Este princípio recoloca o questionamento sobre a relação profissional-usuário nas ações educativas em saúde. Atualmente, este cenário contraditório continua sendo palco de ações educativas também contraditórias, pautadas tanto no modelo hegemônico (que podemos dizer que ainda não mudou), como contra-hegemônico (que podemos dizer que o SUS preconiza, mas ainda não concretiza).
Carvalho (2004), ao discutir as continuidades e rupturas da noção de “promoção para a saúde” alinha esta à noção de empowerment. Verdi e Caponi (2005, p.85) nos definem: “Empowerment, traduzido como empoderamento, é entendido como o processo de capacitação para a aquisição de poder técnico e político por parte dos indivíduos e da comunidade”. Carvalho estabelece dois enfoques para este termo: um, o psicológico, que ressalta o sujeito como alvo das ações educativas, o que pode fazer com que se percam as necessidades de transformações no meio, das condições sociais de existência. E o outro enfoque, o empowerment comunitário, inspirado nas concepções educativas de Paulo Freire, implicando na “disputa pelo controle de recursos e na redistribuição de poder” (CARVALHO, 2004, p.675), o que envolveria a participação, o controle dos indivíduos e comunidades, entrando em pauta a capacidade de indivíduos falarem sobre seus próprios problemas, sobre seus próprios processos.
É o que Valla (1999) aponta sobre a necessidade de que as ações em educação para a saúde levem em conta o sentido da vida, o controle sobre a vida por parte das pessoas, a solidariedade comunitária. Levar em conta o que as pessoas pensam sobre seus próprios problemas e que soluções apontam, contemplando suas histórias de vida.
É o que Meyer, Mello, Valadão e Ayres propõem, alertando que, a despeito de toda uma produção acadêmica crítica, as práticas educacionais em saúde continuam pautadas na transmissão de um conhecimento especializado. Então, contrariamente,
[...] a educação em saúde pode ser pensada não como estratégia de aliciamento a um modelo que permanece cognitivo-racional ou como recurso para uma “aprendizagem sanitária” satisfatória, mas como eixo orientador de escolhas político-pedagógicas significativas para um dado grupo e contexto. E o apoio e a resposta social que se busca alcançar envolvem a comunicação entre diferentes, que não objetiva a homogeneização de forma de pensar e levar a vida, mas a construção e o fortalecimento de cumplicidades na busca de proteção. (MEYER, MELLO, VALADÃO e AYRES, 2006, p.1341).
A ACS “Melão” relata com veemência:
“Esse trabalho que a gente faz, ajuda a essas pessoas a ver a vida de maneira diferente, principalmente nas casas onde têm problemas psiquiátricos ou psicológicos, muitas vezes a gente vai numa casa, que a pessoa não está precisando de nada, só quer só um pouquinho de conversa, só, mesmo colocar a vida em dia, eles acabam criando um laço de intimidade com a gente, e conta como está esse problema, conta um pouco da vida como é que é, às vezes chama a gente lá só para conversar mesmo, para desabafar, e acaba melhorando, não é remédio, não é nada que vai tratar aquele caso específico, o usuário, a conversa muitas vezes resolve o problema.”
Nesse contexto, a ACS “Laranja” fala a respeito da importância da troca de saberes:
[…] é tanto, as pessoas aprendem com a gente, das prevenções que a gente leva para elas, como a gente também aprende muito, então há a troca de saberes, porque às vezes a gente pensa que está levando muita coisa para a família, e às vezes a gente traz uma bagagem bem maior ainda, eu acredito que é educativo sim [o seu trabalho].”
Contrariamente à fala da agente ACS “Ameixa”, que assim expressa os papéis referentes aos usuários e aos profissionais no processo saúde-doença: “O nosso é de os prevenir e deixá-los atentos às doenças, o que eles podem desfrutar aqui do PSF (2), as vantagens deles, né? E a deles é aprender, entender também.” A desvalorização do saber popular e a imposição do saber científico é confirmado pela ACS “Pêssego”, que ao comentar sobre o papel do profissional nesse processo de educação em saúde, diz que:
“Eu acho que o papel do profissional é fazer o usuário entender o que ele tem que fazer para a prevenção, e do usuário, ele tem que [...] o profissional tem que colocar na cabeça deles que eles precisam, porque não é fácil, colocar na cabeça deles, então tem que insistir, insistir, vai insistindo, um dia eles vão... é igual aos agentes que vão todo mês na casa do mesmo hipertenso, vamos dizer, a gente saber que eles não fazem a dieta do sal, a gente sabe, eles dizem que fazem mas a gente vê, então a gente tem que falar sempre a mesma coisa, a mesma coisa, um dia eles vão cair na real. Mas a gente vai ter que falar a mesma coisa.”
Neste contexto, Raupp et al (2001), ao constatarem que muitas vezes os problemas elencados como prioritários pelos profissionais da saúde não são os mesmos elencados pela comunidade, se perguntam: “Como conciliar, então, as ‘necessidades’ observadas pelos profissionais com as necessidades sentidas pela população?” (RAUPP et al, 2001, p. 209). A opção foi a de iniciar trabalhando as necessidades da população:
A opção foi difícil, já que significa modificar um modelo de atenção cristalizado pela formação do profissional de saúde, pela qual só este vê e conhece os problemas da população e releva as necessidades sentidas e expressas por ela, em geral bem mais complexas e para as quais não está preparado. A incorporação de um conceito ampliado do processo saúde-doença propicia a visão da importância do conhecimento da realidade própria de cada um em seu contexto de vida e relações. A partir daí, profissionais e população podem reconstruir coletivamente suas condições de existência. (RAUPP et al, 2001, p. 210).
Só depois se chegou às necessidades dos profissionais, não em termos de aliciamento, mas de respeitar a perspectiva dos próprios sujeitos no cotidiano de suas vidas, respeitando-se os problemas sentidos por eles e, junto a eles, chegar aos problemas – também reais – vistos primeiramente pelos profissionais. Esta dinâmica mudou significativamente a relação profissional-comunidade: nela, passou a ser importante a forma como a população pensa e o que tem a dizer sobre suas vidas. Apoiando esse processo de educação, quando questionada sobre o papel desempenhado pelos agentes comunitários nos serviços de saúde, a ACS “Abacaxi” relatou: “a gente também aprende bastante com eles”, indicando uma relação de troca entre profissionais e usuários.
Optar por esta dimensão do trabalho enquanto educadores de saúde é uma escolha, pois, como dizem as autoras, existem educadores e educadores. Esta é uma concepção que propõe “um educador que reconheça a importância do compartilhamento de experiências e situações e em que a dúvida, a problematização, os porquês e a curiosidade sejam nossos instrumentos principais” (RAUPP et al, 2001, p. 210). Esta dimensão da dúvida e do questionamento coloca em cheque o modelo pelo qual se guiam nossos profissionais, uma vez que são formados na ilusão de que ser profissional é ter certezas e não dúvidas; a ciência ocidental, tal qual ensinada nas universidades, parte e chega nas certezas, não na dúvida, o que acaba colocando uma expectativa tanto nos profissionais como na população leiga, no sentido de que àqueles cabe o papel de saber e de esclarecer, e as estes cabe o papel de ignorar (embora não muito o de perguntar, principalmente em saúde, uma vez que a pergunta, muitas vezes, é sentida pelos profissionais como um afrontamento ao seu saber).
Importante, nesta discussão sobre partir dos problemas da população, o alerta que fazem Meyer, Mello, Valadão e Ayres (2006, p. 1336)), das “estratégias participativas”, “nas quais a interação com o repertório sócio-cultural e o seu resgate constituem um recurso de acomodação dos conteúdos técnico-científicos ao universo cultural daqueles a quem se deseja (ou se deve) ensinar”. Respaldados em Valadão (3), as autores apontam estas estratégias como inseridas na lógica de higienização e normatização dos comportamentos, uma vez se constituírem em meios mais eficazes para atingir os objetivos já traçados pelos detentores do conhecimento técnico-científico.
Passando por uma discussão sobre os “comportamentos de risco em saúde”, “culpabilização da vítima” e “empoderamento”, Smeke e Oliveira (2001) chegam, ao nosso ver, no ponto principal da educação em saúde. Apoiando-se em Carvalho (s/d apud SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.130), dizem que os problemas de saúde são o terreno a partir do qual o objetivo central deve se concretizar, e este objetivo central não é o tratamento da saúde, mas sim, a própria educação. A educação é fim, os processos educativos são o fim, a saúde é o instrumento pelo qual se atinge o fim, que é a educação, se tivermos uma visão de educação fomentadora da participação comunitária. Quando se estabelece a melhoria dos problemas de saúde da população como fim, se abre a possibilidade para projetos autoritários, pautados no convencimento da população; mas se o fim é a educação, então se pode eleger como prioridade a democratização da palavra, as decisões colegiadas, a dinâmica do grupo. Assim,
[...] o êxito de trabalhos de saúde numa linha (que está sendo sugerida) parece depender de sua capacidade de produzir processos de grupalização, nos quais a reflexão das pessoas envolvidas possa progressivamente ultrapassar o universo pragmático de combate à doença e sua prática seja cada vez mais animada pelo fortalecimento do ideal comunitário. (CARVALHO, s/d apud SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.130-131)
A educação em saúde como fim, não como meio; a saúde como meio para a educação, não como fim. É uma inversão importante, pois permite ressignificar a prática da educação em saúde, colocando-a mais próxima do que preconizam os princípios do SUS, já vistos, e da educação libertadora de Paulo Freire, que veremos mais adiante. O profissional da saúde que se propõe ser um educador em saúde, deve se assumir enquanto tal, sua ação enquanto protagonista do empoderamento da comunidade, e não como coadjuvante na busca por uma melhoria da saúde. É um pouco a metáfora do “ensinar a pescar”, e não “dar o peixe”. Educação em saúde com um fim: o que importa é o processo de empoderamento dos usuários e da comunidade, para que então, eles próprios, sujeitos de suas vidas, possam, em conjunto, decidir sobre suas necessidades e não serem instruídos para seguirem o que outros já decidiram por eles. E tudo isto, num processo dialógico, onde ambas as partes, educadores e educandos, ensinam e aprendem, como defende Paulo Freire.
A Educação Libertadora como Desafio à Prática Educativa em Saúde
Paulo Freire parte da crítica do que denomina educação bancária para estabelecer sua educação libertadora. Assim, propõe a necessidade de superarmos o tipo de educação em que o sujeito não é visto como capaz e ativo no processo:
Em lugar de comunicar-se, o educador faz “comunicados” e depósitos que os educandos, meras incidências, recebem pacientemente, memorizam e repetem. Eis aí a concepção “bancária” de Educação, em que a única margem de ação que se oferece aos educandos é de receberem os depósitos, guardá-los e arquivá-los. (FREIRE, 1999, p.58)
Em contraponto a essa educação que não favorece a potencialização do sujeito, evidencia-se a educação libertadora que se refere a um modelo de educação baseado no diálogo onde está permeada uma troca de saberes entre educador e educando, estabelecendo-se uma relação horizontal.
Desta maneira, o educador já não é o que apenas educa, mas o que, enquanto educa, é educado, em diálogo com o educando que, ao ser educado, também educa. Ambos, assim, se tornam sujeitos do processo em que crescem juntos e em que os “argumentos de autoridade” já não valem. Em que, para ser-se, funcionalmente, autoridade, se necessita de estar sendo com as liberdades e não contra elas. (FREIRE, 1999, p.68. Grifos do autor.)
No que se refere ao contexto de trabalho das ACS, se percebe que estas, em sua maioria, reproduzem uma visão de educação bancária, em que o educando não é visto como sujeito do processo educativo. Na medida em que entendem a natureza educativa de seu trabalho como “transmissão de informações” - muito mais do que enquanto “troca de saberes” -, em que o papel dos usuários seria o de cuidar da saúde, buscar ajuda, seguir as orientações e tomas os medicamentos e o dos profissionais o de orientar, informar, prevenir, ouvir para tentar ajudar, estão vendo a educação como bancária.
Como enfrentamento a esta situação, a educação vem a se constituir como peça central, pois é através de uma educação libertadora e dialógica, isto é, onde há a negação do autoritarismo e da silenciosidade, que o oprimido terá consciência de sua situação e poderá buscar sua liberdade e autoria do mundo. Esta compreensão combina com a concepção apontada por Smeke e Oliveira (2001), da educação como fim, a saúde como meio: uma vez que o foco é a constituição de sujeitos empoderados.
Desse modo, o educador necessita conhecer o ambiente no qual estará inserido para permear as relações, conhecer a realidade e as “palavras” significativas daquele grupo, pois assim, haverá uma troca significativa e haverá sentido na construção de vida de cada pessoa participante no processo. Este conhecimento é imprescindível ao contexto de trabalho das agentes de saúde, pois as mesmas fazem parte da comunidade e pressupõe-se que conhecem a realidade e podem, aos poucos, constituírem com os usuários uma relação de maior troca, favorecendo o empoderamento dos mesmos.
Desta forma, o conceito de conscientização de Freire (1999) tem o sentido de um reconhecimento que não se cristaliza no caráter subjetivo, mas complementa-se no sentido de preparar as pessoas, no plano de ação, para a luta contra obstáculos à sua humanização. É através da real conscientização que haverá a possibilidade de inserir-se no processo histórico como sujeito, e buscar sua autonomia e liberdade.
A conscientização é isto: tomar posse da realidade; por esta razão, e por causa da radicação utópica (4) que a informa, é um afastamento da realidade. A conscientização produz a desmitologização. [...] O trabalho humanizante não poderá ser outro senão o trabalho da desmitificação. Por isto mesmo a conscientização é o olhar mais crítico possível da realidade, que a des-vela para conhecê-la e par conhecer os mitos que enganam e que ajudam a manter a realidade da estrutura dominante. (FREIRE, 2008, p.33. Grifo do autor).
Desse modo, ressalta-se o que Moreira, Santos, Teixeira e Frota (2007) apontam referente ao risco presente em alguns discursos na área da saúde, de a “conscientização” ser entendida equivocadamente como uma ação dos profissionais sobre a população, no sentido de “sensibilizá-la” e “conscientizá-la” de que deve se empoderar, caracterizando uma ação vertical, uma educação bancária. Os autores apontam a necessidade de que Paulo Freire seja revisitado, no sentido de se compreender a “conscientização” inserida na “educação libertadora”, enquanto mediação para a autonomia e autoria do mundo. As diretrizes do Sistema Único de Saúde oportunizam o desenvolvimento de propostas com o perfil libertador.
Quando relatamos que o termo “transmissão de informações” imperou no entendimento das ACS sobre a dimensão educativa de seu trabalho, mostrando uma concepção educativa pautada no ensinamento/orientação do profissional para com a população, muito mais do que a ênfase na troca entre os saberes, dizíamos que “combinava” com a concepção sobre “doença” como somente física, e que “não combinava” com o entendimento de saúde e doença como multicausal. Mas também lançamos a dúvida sobre esta afirmação. Pela discussão que travamos até aqui, sobre a contextualização da educação em saúde, seu entrelaçamento com as concepções de sujeito e com o referencial freireano, entendemos que é possível conciliar uma concepção educativa bancária com uma visão mais alargada de saúde-doença, uma vez que esta própria visão ainda necessita avançar para a inclusão de dimensões culturais em que o próprio termo “conscientização” ganhe o real sentido que Freire lhe conferiu. Existe um caminho longo a ser realizado rumo a visão do “outro” - que não o profissional - enquanto sujeito e, desta forma, a inclusão do aspecto cultural e subjetivo no entendimento do processo saúde-doença, no sentido em que Valla (1999) e Meyer, Mello, Valadão e Ayres (2006) apontam. E, desta forma, há um caminho a ser feito para que as ACS possam ser o elo entre o saber científico e o saber popular, em uma concepção libertadora.
Para Moreira, Santos, Teixeira e Frota (2007), o profissional, pelo compartilhamento de suas informações, é a mediação para que o usuário busque sua autonomia e empoderamento, e o usuário...
[...] é a chave para que o profissional compreenda o processo saúde-doença tal qual é realmente vivido por ele. Esse entendimento faz com que se supere o paternalismo que caracteriza os trabalhos em que os profissionais fazem pelos usuários e em nome deles e, de forma equivocada, tentam “conscientizar a população”, verticalmente, da necessidade de se empoderar. A superação dessa perspectiva é um grande desafio, em relação ao qual, a revisitação a Paulo Freire se torna crucial para quem busca a promoção à saúde voltada à produção de sujeitos e à transformação social. (Moreira, Santos, Teixeira e Frota, 2007, p.519)
Este trabalho de revisitação de Paulo Freire na concretude da educação em saúde ainda precisa ser realizado. A geração de conhecimento a respeito é o primeiro passo para outros na caminhada de transformação da relação educativa em saúde, passos outros que poderão ser dados na concretude de outras intervenções cotidianas em saúde. As universidades podem estar presentes neste sentido em trabalhos de pesquisa e de extensão, numa extensão compreendida freireanamente, não enquanto invasão cultural, como o próprio autor aponta, mas de diálogo entre professores, pesquisadores, profissionais, população, numa troca efetiva de saberes, rumo à “utopia” da formação de sujeitos des-veladores do mundo e, por isto, “autores conscientes” dele.
Notas
1- Vamos tratar esta categoria no feminino porque os sujeitos de nossa pesquisa foram todas mulheres.
2- O ESF é a atual designação do PSF – Programa de Saúde da Família.
3- A obra referenciada pelos autores é VALADÃO, M. M. Saúde na Escola: um campo em busca de espaço na agenda intersetorial. (Tese de Doutorado). São Paulo: Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo, 2004.
4- Para Freire, utopia é um ato de conhecimento que exige o conhecimento crítico: “Para mim o utópico não é o irrealizável; a utopia não é o idealismo, é a dialetização dos atos de denunciar e anunciar, o ato de denunciar a estrutura desumanizante e de anunciar a estrutura humanizante. Por esta razão a utopia é também um compromisso histórico.” (FREIRE, 2008, p.32).
Referências
CARVALHO, Sérgio Resende. As contradições da promoção à saúde em relação à produção de sujeitos e a mudança social. Ciência & Saúde Coletiva, v.9, n.3, p.669-678. 2004.
CUNHA, Maria Clementina Pereira. O espelho do mundo: Juquery, a história de um asilo. 2 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1988.
FREIRE, Paulo. Pedagogia do oprimido. 27 ed. São Paulo: Paz e Terra, 1999.
MARQUES, Vera Regina Beltrão. A medicalização da raça: médicos, educadores e discurso eugênico. Campinas, SP: UNICAMP, 1994.
MEYER, Dagmar E. Estermann; MELLO, Débora Falleiros de; VALADÃO, Marina Marcos e AYRES, José Ricardo de C. M. “Você aprende. A gente ensina?” interrogando relações entre educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.22, n.6, p.1335-1342, jun. 2006.
http://www.scielosp.org/pdf/csp/v22n6/22.pdf
Acesso em 05/03/09
MOREIRA, Janine; SANTOS, Heliete Rocha dos; TEIXEIRA, Regina Fátima e FROTA, Paulo Rômulo de O. Educação Popular em Saúde: a educação libertadora mediando a promoção da saúde e o empoderamento. Contrapontos, Itajaí, v.7, n.3, p.507-521, set./dez. 2007.
RAUPP, Bárbara et al. A vigilância, o planejamento e a educação em saúde no SSC: uma aproximação possível? In: VASCONCELOS, Eymar Mourão (Org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede de educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec, 2001. p. 207-216.
SMEKE, Elizabeth de Leone M. e OLIVEIRA, Nayara Lúcia S. de. Educação em saúde e concepções de sujeito. In: VASCONCELOS, Eymar Mourão (Org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede de educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec, 2001. p. 115-136.
STEPHANOU, Maria. Práticas educativas de medicina social: os médicos se fazem educadores. História da Educação. Pelotas, n.2, set. 1997. p.145-168.
VALLA, Victor Vincent. Educação popular, saúde comunitária e apoio social numa conjuntura de globalização. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.15, suppl 2, p.7-14. 1999. 14 páginas.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1999000600002...
Acesso em 14/07/06
VERDI, Marta e CAPONI, Sandra. Reflexões sobre a Promoção da Saúde numa perspectiva bioética. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v.14, n.1, p.82-88, jan./mar. 2005.
Autores:
Janine Moreira – jmo@unesc.net
Heliete Rocha dos Santos – helieterocha@gmail.com
Elisabete Gonçalves – bethymgj@yahoo.com.br
Fábio Cossa de Souza – biofacs@hotmail.com
Josiane Luzia Scussel – sjosis@yahoo.com.br
Patrícia Vieira – patricinhamg@bol.com.br
THE ROLE OF COMMUNITY HEALTH AGENTS IN A STRATEGY FOR FAMILY HEALTH: THE CHALLENGE OF THE EDUCATION THAT PROMOTES FREEDOM
RESUMO
Este artigo traz reflexões sobre educação em saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF), pautando a compreensão que agentes comunitárias de saúde (ACS) têm acerca de seu papel enquanto educadoras de saúde. Baseia-se em uma pesquisa empírica realizada com 129 agentes comunitárias das 26 equipes da ESF da cidade de Criciúma, sul do estado de Santa Catarina. O objetivo é refletir em que medida as ACS conseguem ser um elo entre o saber científico e o saber popular, possibilitando uma prática dialógica em educação em saúde. Para tanto, traz considerações sobre a contextualização da educação em saúde no Brasil, com foco na questão do entendimento do processo saúde-doença, implicando este em uma concepção de sujeito e em uma atitude educativa. Como referencial, se fundamenta na pedagogia libertadora de Paulo Freire. Conclui que a dimensão educativa das ACS é entendida como “transmissão de informações”, em uma concepção bancária, trazendo o entendimento de “conscientização” como “sensibilização” e não no sentido originário freireano, portanto, não sendo as ACS mediações para a troca de saberes entre profissionais e comunidade/usuários dos serviços de saúde. Nestes sentido, o trabalho de revisitação de Paulo Freire na concretude da educação em saúde ainda precisa ser realizado.
Palavras-chave: educação em saúde, agentes comunitárias de saúde, Estratégia Saúde da Família, educação libertadora.
ABSTRACT
This article reflects about health education as a family health strategy, it mentions the responsibility that community health agents have while health educators. The article is based in an empirical research held with 129 community agents from the 26 groups of Criciuma town, south of Santa Catarina. The aim is to reflect at which point the agents can be the link between scientific knowledge and the popular knowledge, making it possible to have health education based in meetings/dialogs. It brings considerations about the contextualization of the health education in Brazil, focusing the question between the understandings of the process health-illness, implicating on the understanding of the individual in an educational attitude. As reference the research is based on the teachings of Paulo Freire “education that promotes freedom”. It concludes that the education knowledge of the agents is understood as, “information transference”, in a comparison to stored data, bringing to the understanding the “consciousness” as “awareness” and not in the sense originated from freire´s understandings, therefore, not being the agents the mediation for the exchange of knowledge among professionals and the community health user’s. In this sense, the project of Paulo Freire taking as a meaning of concretization about health education, still needs to be done.
Key words: health education, community health agents, Family Health Strategy, education that promotes freedom.
Este artigo traz reflexões sobre educação em saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF), pautando a compreensão que agentes comunitárias de saúde (1) (ACS) têm acerca de seu papel enquanto educadoras de saúde. Pauta-se em uma pesquisa empírica realizada com 129 agentes comunitárias das 26 equipes da ESF da cidade de Criciúma, sul do estado de Santa Catarina. A opção por estudar as ACS se deu em função de ser esta categoria integrante da equipe da ESF (que é formada, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro – que comumente é o coordenador da equipe -, um auxiliar de enfermagem e até seis agentes comunitários de saúde), que possui o papel de articular os profissionais da saúde e a população, na medida em que as agentes são pessoas oriundas da comunidade. Assim, seriam o elo entre o saber científico dos profissionais e o saber popular da comunidade, sendo elas próprias representantes deste saber popular, uma vez não haver a necessidade de uma formação específica para o desempenho desta atividade. Nosso questionamento é em torno de que se estariam estas agentes conseguindo ser este elo, ou se, ao contrário, estariam imbuídas do mesmo modelo autoritário da antiga educação sanitária, a que o próprio ESF, em sua concepção, se contrapõe. O referencial que nos orienta é o de Paulo Freire, compreendido como possibilitador da construção de uma educação em saúde pautada na noção de empoderamento. Assim, nos perguntamos: em que medida as agentes comunitárias de saúde conseguem ser elo entre o saber científico e o saber popular, possibilitando uma prática dialógica em educação em saúde? Esta pergunta buscará ser respondida a partir do questionamento do entendimento que estas agentes têm sobre seu trabalho enquanto educativo que, por sua vez, guarda estreita relação com sua concepção de saúde e de doença.
Este texto primeiramente traz considerações sobre a contextualização da educação em saúde no Brasil, com foco na questão do entendimento do processo saúde-doença, implicando em uma concepção de sujeito e em uma atitude educativa. Em meio a estas considerações são colocadas algumas dimensões da referida pesquisa com as agentes comunitárias de saúde, que foram identificadas com nomes de frutas e suas falas corrigidas, retirando-se os vícios da linguagem falada. Como segunda e última parte, coloca alguns aspectos da pedagogia libertadora de Paulo Freire, refletindo sobre o conceito de “conscientização” e encaminhando para as conclusões. Desse modo, busca-se averiguar se na prática de educação em saúde este conceito ganha de fato o sentido genuíno do autor, ou, como suspeitamos, se está deturpado para o viés da “sensibilização” (convencimento), como já apontado por Moreira, Santos, Teixeira e Frota (2007).
Saúde, Doença e Prática Educativa
Refletir sobre a dimensão educativa dos profissionais da saúde implica no entendimento do que é saúde e doença. A partir de uma lógica reducionista biologicista, pautada no paradigma cartesiano de separação mente-corpo, hoje tem-se o desafio de sua superação, concebendo-se o homem em sua integralidade bio-psico-sócio-cultural. No primeiro caso, temos saúde e doença compreendidos de formas estanques, como “acontecimentos” no organismo; no segundo, temos saúde e doença compreendidos enquanto processo, que envolve um organismo biológico, um ser psicológico, uma pessoa em interação social e afeita às condições sociais, econômicas e culturais. Na primeira situação, temos atuações verticais de profissionais da saúde para com a população, uma vez aqueles se entenderem como possuidores do saber científico necessário para a cura das doenças. No segundo caso, temos a tentativa de estabelecimento de uma relação horizontal entre profissionais e população, uma vez o processo saúde–doença ser compreendido em meio às condições de vida e segundo a inteligibilidade dos próprios sujeitos. Entre estes pólos, temos uma diversidade de concepções de saúde e de doença que, por sua vez, orientarão práticas diferenciadas de educação em saúde.
Ainda que o entendimento de “saúde” e “doença” de nossas ACS tenha sido diversificado, e que em se tratando de uma pesquisa qualitativa se possa “dar luz” a respostas minoritárias, é importante registrar um direcionamento maior das respostas. Massivamente, o entendimento de saúde é pautado num bem estar físico, psicológico e social, este último no sentido de um bom relacionamento com as pessoas. Algumas respostas acrescentavam a este conjunto a situação econômica e social, no sentido de condições materiais de vida. Nenhuma resposta enfatizou apenas saúde no sentido biológico.
No que tange o entendimento de “doença”, houve o acompanhamento da noção anterior de que se trata de um evento multicausal, que engloba a dimensão corporal, psicológica, social (relacionamentos), e algumas respostas adicionando a estas a dimensão econômico-social (condições de vida). Mas, contrariamente o ocorrido com “saúde”, a “doença” ganhou entendimentos puramente físicos. Talvez isto se deva porque “doença”, historicamente, foi elaborada como algo “concreto” porque localizado no corpo, ao contrário de “saúde”, que muitas vezes foi identificada enquanto “ausência de doença”, ou seja, em sua negatividade, e então, sentida quando “se a perdeu”.
O entendimento de saúde e doença buscado em nossa pesquisa tinha o sentido de subsidiar o entendimento das ACS sobre seu trabalho enquanto educadoras, ou seja, como compreendiam a dimensão educativa de seu trabalho. Aqui, o termo “transmissão de informações” imperou, mostrando uma concepção educativa pautada no ensinamento/orientação do profissional para com a população. Mas também houve alguma ênfase na troca entre os saberes. Esta resposta minoritária combina com o entendimento do “papel dos usuários”, também majoritariamente entendido como o de cuidar da saúde, buscar ajuda, seguir as orientações e tomar os medicamentos. E qual o papel dos profissionais de saúde? Complementariamente, o de orientar, informar, prevenir, ouvir para tentar ajudar. De outro lado, a dimensão apontada sobre a dimensão educativa de seu trabalho combina com a concepção sobre “doença” como somente física, mas não combina com o entendimento de saúde e doença como multicausal. Ou será que combina? Um percurso histórico, permeado pelas falas de nossas agentes, nos mediará esta compreensão.
Historicamente, a educação em saúde percorreu vários momentos, acompanhando as concepções de saúde-doença. Smeke e Oliveira (2001) percorrem a história das práticas e concepções educativas em saúde no Brasil, apontando nelas as concepções de sujeito. A primeira concepção de sujeito, do início na história da saúde pública brasileira, em finais do século XIX e primeira metade do século XX, seria a do sujeito consumidor de tecnologia biomédica. É um período marcado por práticas autoritárias de combate às doenças, no entendimento de uma ação sanitária nas condições de vida da população, tendo-se a instauração de uma atitude racional e laica (racionalidade técnico-científica) em contraposição a atitudes místico-religiosas, caracterizando a chamada “polícia sanitária”.
As ações das autoridades médicas incidiam majoritariamente sobre a população pobre das cidades, vista a partir de seus comportamentos, considerados insalubres e imorais. A construção das vilas operárias (bastante presentes em Criciúma) se origina daí, no intento de combate aos cortiços, numa reprodução empobrecida das casas burguesas (CUNHA, 1988). É a higienização social, trazendo uma ação educativa coercitiva que coloca no indivíduo a causa de sua doença, a partir de sua ignorância acerca das normas de higiene e de sua classe social, orientada por uma visão biologicista de saúde-doença, descaracterizando-se seus condicionantes sociais. Chega-se na ação eugênica de purificação da raça, caracterizada por projetos educativos em saúde, propondo-se hábitos de vida e casamentos somente entre “raças superiores”, no intento de evitar a proliferação de seres “inaptos”, com ações específicas nas escolas, para se atingir as crianças, “promessas do futuro” (MARQUES, 1994, STEPHANOU, 1997).
Considerando as concepções e as práticas higienista e eugenista que hegemonizavam a Educação em Saúde nesse período, a concepção de sujeito aí explicitada é a de um povo-brasileiro culpabilizado individualmente, mas redimível pela subsunção às engrenagens da ordem social, cujas estratégias se pautavam pela biologização determinista (genético-hereditária) do processo saúde-doença. (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.120. Grifo das autoras).
Reportamo-nos a fala da agente ACS “Pera”, que nos dá esta dimensão higienista:
“[...] pra essas crianças que a gente vê no meio do esgoto, no meio de muita coisa, [...], falta muita estrutura familiar, então é isso que a gente tenta levar pra eles, um pouco de estrutura, carência familiar, muito alcoólatra, muita droga, muita coisa que a gente tenta assim... mas os recursos são poucos, porque tu mandas pra psiquiatra, tu mandas... só que assim, a mulher reclama porque o marido foi pro bar, aí o filho saiu e se drogou, aí tu ficas de mãos atadas, [...] acho que uma estrutura familiar tem tudo a ver com saúde e rede de esgoto, essas coisas, que todo mundo sabe, todo mundo vê, pavimentação, na verdade [...] precisa mais agora é investir, [...] porque tu vês, as pessoas já são leigas, está criança descalça, sem um calçado, sem uma bermuda, uma cuequinha, peladinha lá no meio do pântano, tu vês coisas assim, que te arrepia, aí tu chegas e diz: mãe, isso não pode! A mãe é ignorante, a vacina está atrasada, às vezes tu tens até que brigar, tu tens que acionar o Conselho Tutelar, às vezes tu tens que ameaçar com o Conselho Tutelar, porque não vem fazer a vacina, isso tudo.”
Compreendendo em sua singularidade a preocupação da agente para com a saúde e a segurança das crianças de sua comunidade, e o sentido de sua responsabilidade para com esta situação, há de se localizar, todavia, o viés higienista que ela apresenta, ao lado de uma preocupação com as condições materiais de existência. A história mostra que as preocupações que motivam as ações são multifacetadas e muitas vezes, legítimas, mas não impedem que ações verticais sejam acionadas em um olhar também verticalizado.
A valorização da vida urbana e da fábrica irá contextualizar a aproximação entre vida e ciência (com seu produto, a tecnologia), hegemonizando o conceito de saúde “como capacidade de consumo de tecnologia por meio da assistência médica” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.121). O estabelecimento de políticas públicas dos países sub-desenvolvidos sofre influência do país que lutava pela hegemonia mundial contra a antiga União Soviética, os Estados Unidos, na então Guerra Fria. Houve a abertura para tecnologias advindas dos EUA, expressas tanto por produtos industriais de suas empresas multinacionais, como de tecnologias educativas consideradas modernas, dispostas a educar o homem comum para aceitar a incorporação de novos produtos - modernos – advindos destas empresas. Estas eram baseadas no referencial comportamentalista/difusionista, que tem como pressuposto difundir as inovações entre os líderes comunitários para convencê-los a adotá-las e serem multiplicadores em seus meios. O trabalho educativo se pauta na eliminação da resistência do homem comum, explicada por sua suposta ignorância. A idéia era difundir os novos padrões produtivos (no caso da saúde, medicamentos, processos de intervenção) para que fossem adotados. Nos tempos atuais, a agente ACS “Melancia” nos esclarece que: “[...] o paciente vem, tu encaminhas, tipo, um preventivo, ele está com sérios problemas, tu consegues, tu consegues convencer o paciente, é só tu quereres”. Perguntamo-nos: ao par da preocupação com a saúde da paciente, qual dimensão educativa pauta a ação de convencimento?
O período desenvolvimentista do Brasil, anos 1950 e 1960, é o desta hegemonia estadounidense, o que na saúde caracteriza-se por esta subordinação à tecnologia, numa privatização e mercantilização do processo saúde-doença. Mas também é o período da alfabetização de adultos e dos primórdios de uma medicina comunitária. Estas ações tanto apresentavam um viés populista hegemônico, como alternativas de enfrentamento ao status quo, numa perspectiva contra-hegemônica. Neste último encontra-se o início dos trabalhos de alfabetização de adultos de Paulo Freire, assim como ações gerais em prol do direito de voz da população. Segundo Smeke e Oliveira (2001), neste movimento contraditório,
[...] ainda não prevalece o questionamento radical do direito de ter saúde, mas se começa a relacioná-la com as condições de vida e com a participação nos encaminhamentos dos problemas, considerando, entretanto, que a própria educação poderia resolvê-los. Vai sendo alimentada a dicotomia preventivo-educativo versus curativo-assistência médica. (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.122).
O modelo da medicina curativa, pautado na assistência médica, é intensificado no período de ditadura militar no Brasil. “Neste período, Educação em Saúde é igual a controle e o sujeito é despossuído da terra (êxodo rural), de valores tradicionais (hiperurbanização/favelização) e de bens, mas re-valorizado pela ótica do consumo” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.123). Esta situação possibilitou novas formas de pensar o processo saúde-doença e a educação em saúde, configurando resistências sociais, chegando-se também ao questionamento entre a relação do saber acadêmico e do saber popular. Os anos 1970 vão trazer estas resistências, associadas com o esgotamento do modelo econômico pautado na assistência do Estado aos setores privados e na deteriorização das condições de vida da maior parte da população. Paulo Freire começa a ser retomado no final da ditadura militar, e “uma nova concepção de sujeito agora vem explicitamente dada pelo coletivo e pela pobreza valorizados na inclusão eclesiástica” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.123). Seria o que as autoras denominam de uma concepção de sujeito caracterizado como “reformador”.
Neste contexto, também se modifica a educação em saúde que, de uma prática oriunda de professores primários, passa a ser demandada por uma profissionalização a nível universitário, própria da área da saúde, ampliando a visão do processo saúde-doença como multicausal, distanciando-se da orientação impositiva das práticas higienistas. A ACS “Uva” corrobora essas questões na medida em que afirma:
“Saúde pra mim é, abrange muitas coisas, qualidade de vida, saneamento básico tudo, tudo. E não é aquele termo que se usava antigamente que saúde é a ausência de doença. Não é mais, eu acho que saúde abrange tudo, qualidade de vida, as pessoas terem pelo menos o que comer, o que vestir, onde dormir, então, para mim isso é qualidade de vida, é saúde.”
Esta visão também está presente na ACS “Banana”, que nos relata:
“[...] tu podes estar com uma dor de cabeça e podes não estar ligando para aquela dor de cabeça, convives bem. Então, é também, o que é ter saúde? É ter um bom saneamento, ter lazer, ter... as pessoas poderem ter mais estudo, ser, ter mais facilidade, não... poder ter as pessoas mais estudo, porque às vezes o estudo não é pra todos, é acesso, isso, mais acesso aos estudos, e assim oh, lazer pouco tem, e isso faz parte da saúde também, porque se tu tens lazer, às vezes tu não ficas doente porque tu tens o lado econômico também, mais digno, o trabalho, ter trabalho para todos, porque às vezes não tem trabalho digno para todas as famílias, aí não tem saúde na casa também.”
Ao contrário do que considera grande parte das agentes, pautadas na visão reducionista de saúde, como a ACS “Manga” expõe:
“Doença eu acho que é aquilo [que] realmente for detectado por diagnóstico médico... porque tem muita gente que faz uma doença, coloca na cabeça que tem uma doença, e realmente acaba tendo a doença. Então, assim doença só aquilo que for realmente diagnosticado, que for constatado por exame mesmo.”
Neste percurso histórico, são questionados vários aspectos das práticas antigas: a relação autoritária entre educador-educando, pautada na persuasão e transmissão de conhecimentos; a visão biomédica do processo saúde-doença, pautada no cientificismo que não dá respostas à complexidade dos problemas de saúde enfrentados pela população; o padrão de desenvolvimento capitalista e as conquistas científicas, que agravaram a disparidade social; a dimensão educativa das práticas dos profissionais de saúde, alinhada com as demandas sociais. Neste sentido, as práticas de educação em saúde vigentes eram incompatíveis com a visão de sujeitos críticos (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Intensifica-se a preocupação com a autonomia dos sujeitos “e, portanto, com o processo de constituição de sujeitos sociais competentes e responsáveis por transformações sociopolíticas voltadas para os seus interesses” (SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.125). É neste contexto que nasce a concepção do “direito à saúde”, tendo a última constituição federal, de 1988, formulado a proposta do SUS, sendo o controle social um de seus princípios. Este princípio recoloca o questionamento sobre a relação profissional-usuário nas ações educativas em saúde. Atualmente, este cenário contraditório continua sendo palco de ações educativas também contraditórias, pautadas tanto no modelo hegemônico (que podemos dizer que ainda não mudou), como contra-hegemônico (que podemos dizer que o SUS preconiza, mas ainda não concretiza).
Carvalho (2004), ao discutir as continuidades e rupturas da noção de “promoção para a saúde” alinha esta à noção de empowerment. Verdi e Caponi (2005, p.85) nos definem: “Empowerment, traduzido como empoderamento, é entendido como o processo de capacitação para a aquisição de poder técnico e político por parte dos indivíduos e da comunidade”. Carvalho estabelece dois enfoques para este termo: um, o psicológico, que ressalta o sujeito como alvo das ações educativas, o que pode fazer com que se percam as necessidades de transformações no meio, das condições sociais de existência. E o outro enfoque, o empowerment comunitário, inspirado nas concepções educativas de Paulo Freire, implicando na “disputa pelo controle de recursos e na redistribuição de poder” (CARVALHO, 2004, p.675), o que envolveria a participação, o controle dos indivíduos e comunidades, entrando em pauta a capacidade de indivíduos falarem sobre seus próprios problemas, sobre seus próprios processos.
É o que Valla (1999) aponta sobre a necessidade de que as ações em educação para a saúde levem em conta o sentido da vida, o controle sobre a vida por parte das pessoas, a solidariedade comunitária. Levar em conta o que as pessoas pensam sobre seus próprios problemas e que soluções apontam, contemplando suas histórias de vida.
É o que Meyer, Mello, Valadão e Ayres propõem, alertando que, a despeito de toda uma produção acadêmica crítica, as práticas educacionais em saúde continuam pautadas na transmissão de um conhecimento especializado. Então, contrariamente,
[...] a educação em saúde pode ser pensada não como estratégia de aliciamento a um modelo que permanece cognitivo-racional ou como recurso para uma “aprendizagem sanitária” satisfatória, mas como eixo orientador de escolhas político-pedagógicas significativas para um dado grupo e contexto. E o apoio e a resposta social que se busca alcançar envolvem a comunicação entre diferentes, que não objetiva a homogeneização de forma de pensar e levar a vida, mas a construção e o fortalecimento de cumplicidades na busca de proteção. (MEYER, MELLO, VALADÃO e AYRES, 2006, p.1341).
A ACS “Melão” relata com veemência:
“Esse trabalho que a gente faz, ajuda a essas pessoas a ver a vida de maneira diferente, principalmente nas casas onde têm problemas psiquiátricos ou psicológicos, muitas vezes a gente vai numa casa, que a pessoa não está precisando de nada, só quer só um pouquinho de conversa, só, mesmo colocar a vida em dia, eles acabam criando um laço de intimidade com a gente, e conta como está esse problema, conta um pouco da vida como é que é, às vezes chama a gente lá só para conversar mesmo, para desabafar, e acaba melhorando, não é remédio, não é nada que vai tratar aquele caso específico, o usuário, a conversa muitas vezes resolve o problema.”
Nesse contexto, a ACS “Laranja” fala a respeito da importância da troca de saberes:
[…] é tanto, as pessoas aprendem com a gente, das prevenções que a gente leva para elas, como a gente também aprende muito, então há a troca de saberes, porque às vezes a gente pensa que está levando muita coisa para a família, e às vezes a gente traz uma bagagem bem maior ainda, eu acredito que é educativo sim [o seu trabalho].”
Contrariamente à fala da agente ACS “Ameixa”, que assim expressa os papéis referentes aos usuários e aos profissionais no processo saúde-doença: “O nosso é de os prevenir e deixá-los atentos às doenças, o que eles podem desfrutar aqui do PSF (2), as vantagens deles, né? E a deles é aprender, entender também.” A desvalorização do saber popular e a imposição do saber científico é confirmado pela ACS “Pêssego”, que ao comentar sobre o papel do profissional nesse processo de educação em saúde, diz que:
“Eu acho que o papel do profissional é fazer o usuário entender o que ele tem que fazer para a prevenção, e do usuário, ele tem que [...] o profissional tem que colocar na cabeça deles que eles precisam, porque não é fácil, colocar na cabeça deles, então tem que insistir, insistir, vai insistindo, um dia eles vão... é igual aos agentes que vão todo mês na casa do mesmo hipertenso, vamos dizer, a gente saber que eles não fazem a dieta do sal, a gente sabe, eles dizem que fazem mas a gente vê, então a gente tem que falar sempre a mesma coisa, a mesma coisa, um dia eles vão cair na real. Mas a gente vai ter que falar a mesma coisa.”
Neste contexto, Raupp et al (2001), ao constatarem que muitas vezes os problemas elencados como prioritários pelos profissionais da saúde não são os mesmos elencados pela comunidade, se perguntam: “Como conciliar, então, as ‘necessidades’ observadas pelos profissionais com as necessidades sentidas pela população?” (RAUPP et al, 2001, p. 209). A opção foi a de iniciar trabalhando as necessidades da população:
A opção foi difícil, já que significa modificar um modelo de atenção cristalizado pela formação do profissional de saúde, pela qual só este vê e conhece os problemas da população e releva as necessidades sentidas e expressas por ela, em geral bem mais complexas e para as quais não está preparado. A incorporação de um conceito ampliado do processo saúde-doença propicia a visão da importância do conhecimento da realidade própria de cada um em seu contexto de vida e relações. A partir daí, profissionais e população podem reconstruir coletivamente suas condições de existência. (RAUPP et al, 2001, p. 210).
Só depois se chegou às necessidades dos profissionais, não em termos de aliciamento, mas de respeitar a perspectiva dos próprios sujeitos no cotidiano de suas vidas, respeitando-se os problemas sentidos por eles e, junto a eles, chegar aos problemas – também reais – vistos primeiramente pelos profissionais. Esta dinâmica mudou significativamente a relação profissional-comunidade: nela, passou a ser importante a forma como a população pensa e o que tem a dizer sobre suas vidas. Apoiando esse processo de educação, quando questionada sobre o papel desempenhado pelos agentes comunitários nos serviços de saúde, a ACS “Abacaxi” relatou: “a gente também aprende bastante com eles”, indicando uma relação de troca entre profissionais e usuários.
Optar por esta dimensão do trabalho enquanto educadores de saúde é uma escolha, pois, como dizem as autoras, existem educadores e educadores. Esta é uma concepção que propõe “um educador que reconheça a importância do compartilhamento de experiências e situações e em que a dúvida, a problematização, os porquês e a curiosidade sejam nossos instrumentos principais” (RAUPP et al, 2001, p. 210). Esta dimensão da dúvida e do questionamento coloca em cheque o modelo pelo qual se guiam nossos profissionais, uma vez que são formados na ilusão de que ser profissional é ter certezas e não dúvidas; a ciência ocidental, tal qual ensinada nas universidades, parte e chega nas certezas, não na dúvida, o que acaba colocando uma expectativa tanto nos profissionais como na população leiga, no sentido de que àqueles cabe o papel de saber e de esclarecer, e as estes cabe o papel de ignorar (embora não muito o de perguntar, principalmente em saúde, uma vez que a pergunta, muitas vezes, é sentida pelos profissionais como um afrontamento ao seu saber).
Importante, nesta discussão sobre partir dos problemas da população, o alerta que fazem Meyer, Mello, Valadão e Ayres (2006, p. 1336)), das “estratégias participativas”, “nas quais a interação com o repertório sócio-cultural e o seu resgate constituem um recurso de acomodação dos conteúdos técnico-científicos ao universo cultural daqueles a quem se deseja (ou se deve) ensinar”. Respaldados em Valadão (3), as autores apontam estas estratégias como inseridas na lógica de higienização e normatização dos comportamentos, uma vez se constituírem em meios mais eficazes para atingir os objetivos já traçados pelos detentores do conhecimento técnico-científico.
Passando por uma discussão sobre os “comportamentos de risco em saúde”, “culpabilização da vítima” e “empoderamento”, Smeke e Oliveira (2001) chegam, ao nosso ver, no ponto principal da educação em saúde. Apoiando-se em Carvalho (s/d apud SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.130), dizem que os problemas de saúde são o terreno a partir do qual o objetivo central deve se concretizar, e este objetivo central não é o tratamento da saúde, mas sim, a própria educação. A educação é fim, os processos educativos são o fim, a saúde é o instrumento pelo qual se atinge o fim, que é a educação, se tivermos uma visão de educação fomentadora da participação comunitária. Quando se estabelece a melhoria dos problemas de saúde da população como fim, se abre a possibilidade para projetos autoritários, pautados no convencimento da população; mas se o fim é a educação, então se pode eleger como prioridade a democratização da palavra, as decisões colegiadas, a dinâmica do grupo. Assim,
[...] o êxito de trabalhos de saúde numa linha (que está sendo sugerida) parece depender de sua capacidade de produzir processos de grupalização, nos quais a reflexão das pessoas envolvidas possa progressivamente ultrapassar o universo pragmático de combate à doença e sua prática seja cada vez mais animada pelo fortalecimento do ideal comunitário. (CARVALHO, s/d apud SMEKE e OLIVEIRA, 2001, p.130-131)
A educação em saúde como fim, não como meio; a saúde como meio para a educação, não como fim. É uma inversão importante, pois permite ressignificar a prática da educação em saúde, colocando-a mais próxima do que preconizam os princípios do SUS, já vistos, e da educação libertadora de Paulo Freire, que veremos mais adiante. O profissional da saúde que se propõe ser um educador em saúde, deve se assumir enquanto tal, sua ação enquanto protagonista do empoderamento da comunidade, e não como coadjuvante na busca por uma melhoria da saúde. É um pouco a metáfora do “ensinar a pescar”, e não “dar o peixe”. Educação em saúde com um fim: o que importa é o processo de empoderamento dos usuários e da comunidade, para que então, eles próprios, sujeitos de suas vidas, possam, em conjunto, decidir sobre suas necessidades e não serem instruídos para seguirem o que outros já decidiram por eles. E tudo isto, num processo dialógico, onde ambas as partes, educadores e educandos, ensinam e aprendem, como defende Paulo Freire.
A Educação Libertadora como Desafio à Prática Educativa em Saúde
Paulo Freire parte da crítica do que denomina educação bancária para estabelecer sua educação libertadora. Assim, propõe a necessidade de superarmos o tipo de educação em que o sujeito não é visto como capaz e ativo no processo:
Em lugar de comunicar-se, o educador faz “comunicados” e depósitos que os educandos, meras incidências, recebem pacientemente, memorizam e repetem. Eis aí a concepção “bancária” de Educação, em que a única margem de ação que se oferece aos educandos é de receberem os depósitos, guardá-los e arquivá-los. (FREIRE, 1999, p.58)
Em contraponto a essa educação que não favorece a potencialização do sujeito, evidencia-se a educação libertadora que se refere a um modelo de educação baseado no diálogo onde está permeada uma troca de saberes entre educador e educando, estabelecendo-se uma relação horizontal.
Desta maneira, o educador já não é o que apenas educa, mas o que, enquanto educa, é educado, em diálogo com o educando que, ao ser educado, também educa. Ambos, assim, se tornam sujeitos do processo em que crescem juntos e em que os “argumentos de autoridade” já não valem. Em que, para ser-se, funcionalmente, autoridade, se necessita de estar sendo com as liberdades e não contra elas. (FREIRE, 1999, p.68. Grifos do autor.)
No que se refere ao contexto de trabalho das ACS, se percebe que estas, em sua maioria, reproduzem uma visão de educação bancária, em que o educando não é visto como sujeito do processo educativo. Na medida em que entendem a natureza educativa de seu trabalho como “transmissão de informações” - muito mais do que enquanto “troca de saberes” -, em que o papel dos usuários seria o de cuidar da saúde, buscar ajuda, seguir as orientações e tomas os medicamentos e o dos profissionais o de orientar, informar, prevenir, ouvir para tentar ajudar, estão vendo a educação como bancária.
Como enfrentamento a esta situação, a educação vem a se constituir como peça central, pois é através de uma educação libertadora e dialógica, isto é, onde há a negação do autoritarismo e da silenciosidade, que o oprimido terá consciência de sua situação e poderá buscar sua liberdade e autoria do mundo. Esta compreensão combina com a concepção apontada por Smeke e Oliveira (2001), da educação como fim, a saúde como meio: uma vez que o foco é a constituição de sujeitos empoderados.
Desse modo, o educador necessita conhecer o ambiente no qual estará inserido para permear as relações, conhecer a realidade e as “palavras” significativas daquele grupo, pois assim, haverá uma troca significativa e haverá sentido na construção de vida de cada pessoa participante no processo. Este conhecimento é imprescindível ao contexto de trabalho das agentes de saúde, pois as mesmas fazem parte da comunidade e pressupõe-se que conhecem a realidade e podem, aos poucos, constituírem com os usuários uma relação de maior troca, favorecendo o empoderamento dos mesmos.
Desta forma, o conceito de conscientização de Freire (1999) tem o sentido de um reconhecimento que não se cristaliza no caráter subjetivo, mas complementa-se no sentido de preparar as pessoas, no plano de ação, para a luta contra obstáculos à sua humanização. É através da real conscientização que haverá a possibilidade de inserir-se no processo histórico como sujeito, e buscar sua autonomia e liberdade.
A conscientização é isto: tomar posse da realidade; por esta razão, e por causa da radicação utópica (4) que a informa, é um afastamento da realidade. A conscientização produz a desmitologização. [...] O trabalho humanizante não poderá ser outro senão o trabalho da desmitificação. Por isto mesmo a conscientização é o olhar mais crítico possível da realidade, que a des-vela para conhecê-la e par conhecer os mitos que enganam e que ajudam a manter a realidade da estrutura dominante. (FREIRE, 2008, p.33. Grifo do autor).
Desse modo, ressalta-se o que Moreira, Santos, Teixeira e Frota (2007) apontam referente ao risco presente em alguns discursos na área da saúde, de a “conscientização” ser entendida equivocadamente como uma ação dos profissionais sobre a população, no sentido de “sensibilizá-la” e “conscientizá-la” de que deve se empoderar, caracterizando uma ação vertical, uma educação bancária. Os autores apontam a necessidade de que Paulo Freire seja revisitado, no sentido de se compreender a “conscientização” inserida na “educação libertadora”, enquanto mediação para a autonomia e autoria do mundo. As diretrizes do Sistema Único de Saúde oportunizam o desenvolvimento de propostas com o perfil libertador.
Quando relatamos que o termo “transmissão de informações” imperou no entendimento das ACS sobre a dimensão educativa de seu trabalho, mostrando uma concepção educativa pautada no ensinamento/orientação do profissional para com a população, muito mais do que a ênfase na troca entre os saberes, dizíamos que “combinava” com a concepção sobre “doença” como somente física, e que “não combinava” com o entendimento de saúde e doença como multicausal. Mas também lançamos a dúvida sobre esta afirmação. Pela discussão que travamos até aqui, sobre a contextualização da educação em saúde, seu entrelaçamento com as concepções de sujeito e com o referencial freireano, entendemos que é possível conciliar uma concepção educativa bancária com uma visão mais alargada de saúde-doença, uma vez que esta própria visão ainda necessita avançar para a inclusão de dimensões culturais em que o próprio termo “conscientização” ganhe o real sentido que Freire lhe conferiu. Existe um caminho longo a ser realizado rumo a visão do “outro” - que não o profissional - enquanto sujeito e, desta forma, a inclusão do aspecto cultural e subjetivo no entendimento do processo saúde-doença, no sentido em que Valla (1999) e Meyer, Mello, Valadão e Ayres (2006) apontam. E, desta forma, há um caminho a ser feito para que as ACS possam ser o elo entre o saber científico e o saber popular, em uma concepção libertadora.
Para Moreira, Santos, Teixeira e Frota (2007), o profissional, pelo compartilhamento de suas informações, é a mediação para que o usuário busque sua autonomia e empoderamento, e o usuário...
[...] é a chave para que o profissional compreenda o processo saúde-doença tal qual é realmente vivido por ele. Esse entendimento faz com que se supere o paternalismo que caracteriza os trabalhos em que os profissionais fazem pelos usuários e em nome deles e, de forma equivocada, tentam “conscientizar a população”, verticalmente, da necessidade de se empoderar. A superação dessa perspectiva é um grande desafio, em relação ao qual, a revisitação a Paulo Freire se torna crucial para quem busca a promoção à saúde voltada à produção de sujeitos e à transformação social. (Moreira, Santos, Teixeira e Frota, 2007, p.519)
Este trabalho de revisitação de Paulo Freire na concretude da educação em saúde ainda precisa ser realizado. A geração de conhecimento a respeito é o primeiro passo para outros na caminhada de transformação da relação educativa em saúde, passos outros que poderão ser dados na concretude de outras intervenções cotidianas em saúde. As universidades podem estar presentes neste sentido em trabalhos de pesquisa e de extensão, numa extensão compreendida freireanamente, não enquanto invasão cultural, como o próprio autor aponta, mas de diálogo entre professores, pesquisadores, profissionais, população, numa troca efetiva de saberes, rumo à “utopia” da formação de sujeitos des-veladores do mundo e, por isto, “autores conscientes” dele.
Notas
1- Vamos tratar esta categoria no feminino porque os sujeitos de nossa pesquisa foram todas mulheres.
2- O ESF é a atual designação do PSF – Programa de Saúde da Família.
3- A obra referenciada pelos autores é VALADÃO, M. M. Saúde na Escola: um campo em busca de espaço na agenda intersetorial. (Tese de Doutorado). São Paulo: Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo, 2004.
4- Para Freire, utopia é um ato de conhecimento que exige o conhecimento crítico: “Para mim o utópico não é o irrealizável; a utopia não é o idealismo, é a dialetização dos atos de denunciar e anunciar, o ato de denunciar a estrutura desumanizante e de anunciar a estrutura humanizante. Por esta razão a utopia é também um compromisso histórico.” (FREIRE, 2008, p.32).
Referências
CARVALHO, Sérgio Resende. As contradições da promoção à saúde em relação à produção de sujeitos e a mudança social. Ciência & Saúde Coletiva, v.9, n.3, p.669-678. 2004.
CUNHA, Maria Clementina Pereira. O espelho do mundo: Juquery, a história de um asilo. 2 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1988.
FREIRE, Paulo. Pedagogia do oprimido. 27 ed. São Paulo: Paz e Terra, 1999.
MARQUES, Vera Regina Beltrão. A medicalização da raça: médicos, educadores e discurso eugênico. Campinas, SP: UNICAMP, 1994.
MEYER, Dagmar E. Estermann; MELLO, Débora Falleiros de; VALADÃO, Marina Marcos e AYRES, José Ricardo de C. M. “Você aprende. A gente ensina?” interrogando relações entre educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.22, n.6, p.1335-1342, jun. 2006.
http://www.scielosp.org/pdf/csp/v22n6/22.pdf
Acesso em 05/03/09
MOREIRA, Janine; SANTOS, Heliete Rocha dos; TEIXEIRA, Regina Fátima e FROTA, Paulo Rômulo de O. Educação Popular em Saúde: a educação libertadora mediando a promoção da saúde e o empoderamento. Contrapontos, Itajaí, v.7, n.3, p.507-521, set./dez. 2007.
RAUPP, Bárbara et al. A vigilância, o planejamento e a educação em saúde no SSC: uma aproximação possível? In: VASCONCELOS, Eymar Mourão (Org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede de educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec, 2001. p. 207-216.
SMEKE, Elizabeth de Leone M. e OLIVEIRA, Nayara Lúcia S. de. Educação em saúde e concepções de sujeito. In: VASCONCELOS, Eymar Mourão (Org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede de educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec, 2001. p. 115-136.
STEPHANOU, Maria. Práticas educativas de medicina social: os médicos se fazem educadores. História da Educação. Pelotas, n.2, set. 1997. p.145-168.
VALLA, Victor Vincent. Educação popular, saúde comunitária e apoio social numa conjuntura de globalização. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.15, suppl 2, p.7-14. 1999. 14 páginas.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1999000600002...
Acesso em 14/07/06
VERDI, Marta e CAPONI, Sandra. Reflexões sobre a Promoção da Saúde numa perspectiva bioética. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v.14, n.1, p.82-88, jan./mar. 2005.
